Tavarajunat törmäsivät Nokialla

[Harri Junttila]

"Liikennevirastolla ei ole lausuttavaa tutkintaselostusluonnokseen. Tutkintaselostukseen annetaan kommentteja erillisessä liitteessä. Liite ei ole tarkoitettu julkaistavaksi."

Voiko asiakirjojen julkisuuden kiertää noin näppärästi...?

Jospa sen joku vuotaa

[Topi Lajunen]

Jt:ssä on ohjeistus junan avustamisesta.

Mikään minkä nimi on "Jt" ei ole enää voimassa.

[Jyrki Talvi]

72 sivua tutkinta raportissa että sen pituinen se.

[Jyrki Talvi]

Junaturvallisuussääntö eli jt vuodelta 2005.

[Teemu Sirkiä]

Junaturvallisuussääntö eli jt vuodelta 2005.

Kuten Topi jo mainitsikin, niin RHK:n julkaisema Junaturvallisuussääntö on kumottu vuonna 2008 useammalla Trafin (tai tuohon aikaan Rautatieviraston) erillisellä määräyksellä. Niitä voi katsella esim. täältä: http://www.trafi.fi/rautatiet/saadokset/kansalliset_maaraykset

[Arto Lopia]

"Liikennevirastolla ei ole lausuttavaa tutkintaselostusluonnokseen. Tutkintaselostukseen annetaan kommentteja erillisessä liitteessä. Liite ei ole tarkoitettu julkaistavaksi."

Voiko asiakirjojen julkisuuden kiertää noin näppärästi...?

Jospa sen joku vuotaa

Jospa sen saa vuodettavaksi ihan esittämällä pyynnön saada ko. aineisto?
Sitä ei kai ole julistettu salassapidettäväksi, mikä on hieman eriasia kuin julkaisemattomuus?

[Juhani Pirttilahti]

Jospa sen saa vuodettavaksi ihan esittämällä pyynnön saada ko. aineisto?
Sitä ei kai ole julistettu salassapidettäväksi, mikä on hieman eriasia kuin julkaisemattomuus?

Josko siellä mitään maailmaa mullistavaa kuitenkaan on. Kunhan laitettu piiloon uteliailta silmiltä. 

[Jari Kuusinen]

72 sivua tutkinta raportissa että sen pituinen se.

Olipa kerran... http://www.turvallisuustutkinta.fi/1290610146999

[Petri P. Pentikäinen]

Oleellisimmat taitavat olla tuossa:

Veturinkuljettaja: ”No tää on tota, ei ihan näy toi Suoniemen tulo, että tää on se ensimmäinen tavallaan se lähtee nouseen tää maasto tosta noin niinku. Tää veturi on tässä kohtaa että.”
Liikenteenohjaaja: ”Joo et kilometri, ku Suoniemi on 221, niin oisko se sitte.”
Veturinkuljettaja: ”En tota tolppaa nää, oisko tää nyt sitte. On tää muutama kilometri ennen.”
Liikenteenohjaaja: ”Niin 219-paikkeilla.”
Veturinkuljettaja: ”Niin ja siitä toi junan mitta pois ja.”

Kello 4.08.18 liikenteenohjaaja soitti junan 3801 veturinkuljettajalle ja totesi, että jännitteet olivat menneet ja että hän ei saanut yhteyttä 3811:n kuljettajaan. Veturinkuljettaja sanoi, että perään taisi ”tömähtää” joku.

Liikenteenohjaaja soitti junan 3801 veturinkuljettajalle kello 4.17.46 ja tiedusteli tarkkaa sijaintia. Veturinkuljettaja meni tarkistamaan ja ilmoitti: ”Sähköratapylväs 216-18.” Liikenteenohjaaja sanoi veturinkuljettajalle: ”Sää ilmotit kyllä sitten aivan väärin sen paikan sitten.”

[Mikko Otava]

Oleellisimmat taitavat olla tuossa:

Veturinkuljettaja: ”No tää on tota, ei ihan näy toi Suoniemen tulo, että tää on se ensimmäinen tavallaan se lähtee nouseen tää maasto tosta noin niinku. Tää veturi on tässä kohtaa että.”
Liikenteenohjaaja: ”Joo et kilometri, ku Suoniemi on 221, niin oisko se sitte.”
Veturinkuljettaja: ”En tota tolppaa nää, oisko tää nyt sitte. On tää muutama kilometri ennen.”
Liikenteenohjaaja: ”Niin 219-paikkeilla.”
Veturinkuljettaja: ”Niin ja siitä toi junan mitta pois ja.”

Kello 4.08.18 liikenteenohjaaja soitti junan 3801 veturinkuljettajalle ja totesi, että jännitteet olivat menneet ja että hän ei saanut yhteyttä 3811:n kuljettajaan. Veturinkuljettaja sanoi, että perään taisi ”tömähtää” joku.

Liikenteenohjaaja soitti junan 3801 veturinkuljettajalle kello 4.17.46 ja tiedusteli tarkkaa sijaintia. Veturinkuljettaja meni tarkistamaan ja ilmoitti: ”Sähköratapylväs 216-18.” Liikenteenohjaaja sanoi veturinkuljettajalle: ”Sää ilmotit kyllä sitten aivan väärin sen paikan sitten.”

Kuljettajalla olisi ollut reilu puoli tuntia aikaa selvittää junan sijainti kävelemällä maksimissaan 35 metriä pimeydessä lähimmälle sähköratatolpalle, mutta helpompi oli arvuutella lämpöisestä hytistä.

[Riku Outinen]

Oleellisimmat taitavat olla tuossa:

Veturinkuljettaja: ”No tää on tota, ei ihan näy toi Suoniemen tulo, että tää on se ensimmäinen tavallaan se lähtee nouseen tää maasto tosta noin niinku. Tää veturi on tässä kohtaa että.”
Liikenteenohjaaja: ”Joo et kilometri, ku Suoniemi on 221, niin oisko se sitte.”
Veturinkuljettaja: ”En tota tolppaa nää, oisko tää nyt sitte. On tää muutama kilometri ennen.”
Liikenteenohjaaja: ”Niin 219-paikkeilla.”
Veturinkuljettaja: ”Niin ja siitä toi junan mitta pois ja.”

Kello 4.08.18 liikenteenohjaaja soitti junan 3801 veturinkuljettajalle ja totesi, että jännitteet olivat menneet ja että hän ei saanut yhteyttä 3811:n kuljettajaan. Veturinkuljettaja sanoi, että perään taisi ”tömähtää” joku.

Liikenteenohjaaja soitti junan 3801 veturinkuljettajalle kello 4.17.46 ja tiedusteli tarkkaa sijaintia. Veturinkuljettaja meni tarkistamaan ja ilmoitti: ”Sähköratapylväs 216-18.” Liikenteenohjaaja sanoi veturinkuljettajalle: ”Sää ilmotit kyllä sitten aivan väärin sen paikan sitten.”

Kuljettajalla olisi ollut reilu puoli tuntia aikaa selvittää junan sijainti kävelemällä maksimissaan 35 metriä pimeydessä lähimmälle sähköratatolpalle, mutta helpompi oli arvuutella lämpöisestä hytistä.

Näin juuri. Sama tuli ensimmäisenä mieleen kuin Mikolla. Tämän sijasta veturinkuljettaja ja liikenteenohjaaja päätyivät arvuuttelemaan junan sijaintia tietämättä todellista paikkaa... "oisko se sitte", "oisko tää nyt sitte".. voi elämä! Viestintä on vähintäänkin ollut epämääräistä, ja väärinkäsitysten riski todellinen. Lisäksi yleensä avustustilanteissa junien kuljettajat pitävät aktiivisesti yhteyttä toisiinsa, tässä tapauksessa ei... Vahingoista viisastuu ja paljon opittavaa jäi tästäkin tapauksesta.

[Topi Lajunen]

Kuljettajalla olisi ollut reilu puoli tuntia aikaa selvittää junan sijainti kävelemällä maksimissaan 35 metriä pimeydessä lähimmälle sähköratatolpalle, mutta helpompi oli arvuutella lämpöisestä hytistä.

Jos lukee tutkinnan kokonaan, kuten minä tein, ymmärtää tarkoituksena olleen, että kuljettajat olisivat olleet vielä yhteydessä ennen avustustoimenpidettä.

Sijainnin määrittely oli kaikin puolin epätäydellistä, mutta se suurin erhe tuli siinä, että veikkailtu sijaintitieto välittyi avustavalle kuljettajalle liian varmana tietona.

Onnettomuudesta ilman muuta saa keskustella, mutta ennen kuin heittelee mutu-pohjalta tulkintoja tutkintaraportista, kannattaa huomioida, että tilanteessa ollut liikenteenohjaaja, avustettavan junan kuljettaja ja avustaneen kuljettajan omaiset lukevat mahdollisesti tätä sivustoa.

Jatkakaa.

[Jyrki Talvi]

Suosittelen tutkintaraportin lukemista. Ennen kuin spekuloidaan mitä missä milloin.

[[Tunnus poistettu]]

Kuljettajalla olisi ollut reilu puoli tuntia aikaa selvittää junan sijainti kävelemällä maksimissaan 35 metriä pimeydessä lähimmälle sähköratatolpalle, mutta helpompi oli arvuutella lämpöisestä hytistä.

Onnettomuudesta ilman muuta saa keskustella, mutta ennen kuin heittelee mutu-pohjalta tulkintoja tutkintaraportista, kannattaa huomioida, että tilanteessa ollut liikenteenohjaaja, avustettavan junan kuljettaja ja avustaneen kuljettajan omaiset lukevat mahdollisesti tätä sivustoa.

Mitenkähän tämä ketju meni taas sinänsä osuvasta Petrin laittamasta lainauksesta rivien välistä vihjailuksi puolin ja toisin? Arvuuttelua sinänsä harrastetaan jokaisella nettifoorumilla, ja voi harrastaa jatkossakin, mutta hyvän maun rajoissa pysyminen ei ole kiellettyä.

[Petri P. Pentikäinen]

Eikä tässä mitään mutu-tietoa tai arvuuttelua ole tarvittu, sillä mainitut asiat lukevat tutkintaraportissa. Niitä julkaistaan nimenomaan siksi, että ihmiset voisivat oppia toistensa tekemisistä.

Nurmeksen onnettomuuden keskustelulangassa samainen Lajunen paheksui, kun Resiina-keskustelijat arvioivat tapahtunutta ennen onnettomuustutkinnan valmistumista. Täällä luetaan nyt valmista raporttia, mutta sekään ei näytä sopivan.

[Topi Lajunen]

Mitenkähän tämä ketju meni taas sinänsä osuvasta Petrin laittamasta lainauksesta rivien välistä vihjailuksi puolin ja toisin?

Vaikea sanoa, miten meni. Itsehän puutuin vain Otavan itse tekemiin tulkintoihin, joiden mukaan ohjaamon lämpöisyys olisi ollut osasyynä tapahtumille. Petrin viestiähän en kommentoinut lainkaan, se kun oli varsin asiallinen.

Eikä tässä mitään mutu-tietoa tai arvuuttelua ole tarvittu, sillä mainitut asiat lukevat tutkintaraportissa.

En huomannut, että tutkintaraportissa olisi ollut mainintaa ohjaamon lämpötilasta, puhumattakaan sen vaikutuksesta kenenkään osapuolen päätöksentekoon.

Täällä luetaan nyt valmista raporttia, mutta sekään ei näytä sopivan.

Tässä Petri sortuu tulkitsemaan virheellisesti - ei toki tälläkään kertaa raporttia - vaan asioiden minulle sopivuutta. Nimittäin, asioiden käsittely sopii minulle mainiosti. Pyydän kuitenkin edelleen huomioimaan edellisessä viestissäni esittämäni vetoomuksen.

[Jorma Toivonen]

Minähän olen jo vanha kaavoihin kangistunut ukkeli, jonka sanoja ei tarvitse kovin todesta ottaa nykyaikana. Mutta,,, vanhat vilkkuvat loppu-opastelyhdyt olisivat ehkä auttaneet junan havainnoinnissa, mutta niitähän tarvittiin vain aikoinaan (ennen JKV:a) junan kokonaisuuden ja mahd.nop.rajoitusten ohitusten hallintaan ( esim. "perä suorilla") - eikö niin?. Kalliksihan ne tulivat, paristojen vaihdot, korjauskulut, eniten taisi tulla kustantamaan junan matkakuntoisuudentarkastajan (?) lyhtyjen nosto viimeiseen vaunuun. Kukahan puhdistaa nuo suositellut heijastinpinnat vaunujen päädyistä?
RAILI:n ominaisuuksista en tiedä mitään, mutta aiemmin (epäluotettavan linjaradiotoiminnan aikaan) avustavan junan kuljettaja olisi mahdollisesti kuullut aiemman epävarman keskustelun liikenteenohjaajan ja avustettavan junan kuljettajan välillä - olisi varmaan vetänyt omia johtopäätöksiä avustuskohteen sijainnista (tuo avoin keskustelu olisi varmaan auttanut "Nurmeksen" yhteenajon välttämisessä?).
Jostain olen kuullut, että tuossa Dv12 2732:ssa (avustettava juna) olisi jo aiemminkin ollut ongelmia latauksen kanssa (?) - mutta nykyajan tietokoneaika ei enää vaadi korjauskirjoja veturin päälle, joista voisi tarkistaa veturin "ominaisviat" ja kuittaukset. Taisi jostain ilmetä myöskin, etteivät kaikki korjaustoimenpiteet olleet kirjattuneet tiedostoihin tänä luotettava tietokoneaikana.

[Jari Kuusinen]

Resiina-konsernin käyttäjät ovat täällä nettipalvelussa usein haukkuneet huolimattomuuden tai välinpitämättömyyden takia tasoristeysonnettomuuksiin ajautuneita henkilöitä tyhmiksi ja idiooteiksi. Miksi nyt pitäisi typeryydestä tai idioottimaisuudesta vaieta? Vai sovitaanko ettei jatkossa huolimattomuudesta tai välinpitämättömyydestä haukuta?

Eikä ollut ensimmäinen eikä viimeinen(?) kerta, kun veturinkuljettajan taholta kilometrilukemaan pohjautuva sijaintipaikka ilmoitetaan väärin. Valitettavasti tällä kertaa ei ollut kyse vähäpätöisestä ilmoituksesta koskien esimerkiksi puskassa väijyvää kuvaajaa vastaantulevalle junalle tai kivistä kiskoilla liikenteenohjaukselle.

Vahingoista viisastuu ja paljon opittavaa jäi tästäkin tapauksesta.

Näin juuri.

Mutta miten vahingosta tässä tapauksessa viisastuisi ja oppisi? Pitäisiko sijainti määrittää vähintään kahdelta eri taholta, kuljettajalta ja mainitun GPS:n avulla? Voiko sähkötolppien tarralukemiin luottaa? Kuinka reaaliaikaista ja varmaa dataa GPS lähettää? Mitä jos ollaan ns. lyhyellä kilometrillä? Mitä hyötyä loppuopastimista olisi sumussa tai lumimyräkässä?

[Topi Lajunen]

Eikä ollut ensimmäinen eikä viimeinen(?) kerta, kun veturinkuljettajan taholta kilometrilukemaan pohjautuva sijaintipaikka ilmoitetaan väärin.

Lukeeko täällä kukaan oikeasti tuota tutkintaraporttia?

Siellähän varsin selvästi todetaan, ja kuten Petrikin asiallisesti raporttia lainasi, että liikenteenohjaaja päätteli paikan väärin, eikä avustettava kuljettaja tätä korjannut (paitsi junan pituuden huomioimisen osalta). Yksikään veturinkuljettaja ei ilmoittanut yhtäkään ratakilometrilukemaan pohjautuvaa sijaintia yhtään kenellekään.

[Mikko Isovirtanen]

Jo ennen tutkintaraportin valmistumista voitiin päätellä, että tapauksessa on mennyt monta asiaa pahasti mönkään. On nimittäin erittäin epätodennäköistä, että vain yksi poikkeama johtaisi näin vakaviin onnettomuuksiin.

Perussyy onnettomuudelle kuitenkin on, että avustavan junan kuljettaja ajoi aivan liian lujaa olosuhteisiin nähden. Hän ei noudattanut määräyksen "Liikennöinti ja ratatyö rautatiejärjestelmässä" kohtaa 5.1. "Nopeus vaihtotyössä" jossa sanotaan, että "Vaihtotyö on tehtävä siten, että liike voidaan pysäyttää näkyvissä olevalla matkalla".

Jostain syystä tätä ei ole haluttu täällä eikä oikeastaan tutkintaraportissakaan esiin sen kummemmin. Ehkä kuollutta ei haluta "syyllistää" tai jotain muuta yhtä humaania. Fakta vain on, että vaihtotyöstä on annettu tietyt määräykset ja niitä olisi kaikkien vaihtotyötä tekevien muistella ja etenkin sisäistää.

Mutua:

Voisiko nykyinen rautatieliikenne olla niin turvallista, että siinä tuudittaudutaan liikaa "ei täällä mitään voi sattua"-mentaliteettiin?

[Esko Ampio]

OT: JKV ei taida vaikuttaa loppuopastimiin. Sen sijaan akselilaskentaan perustuva turvalaitesysteemi, joka valvoo junan kulkemisen kokonaisena. Laskentaa vaan ei taida olla joka paikassa.
Loppuopastimiin ei saisi vaikuttaa mikään. Paitsi silloin, kun kaikki menee hyvin ja voidaan jotain säästää..

[Tomi Lapinlampi]

Silmiin pisti myös seuraava jännä Liikenneviraston pyöräyttämä kuvio (Dnro 5946/065/2011):

"Liikennevirastolla ei ole lausuttavaa tutkintaselostusluonnokseen. Tutkintaselostukseen annetaan kommentteja erillisessä liitteessä. Liite ei ole tarkoitettu julkaistavaksi."

Voiko asiakirjojen julkisuuden kiertää noin näppärästi...?

Ei voi. Kommenttiasiakirja ohessa (pienennettynä alle sivuston salliman 400kB rajan, alkuperäinen oli niukasti suurempi).

- Tomi

[Topi Lajunen]

Hän ei noudattanut määräyksen "Liikennöinti ja ratatyö rautatiejärjestelmässä" kohtaa 5.1. "Nopeus vaihtotyössä" jossa sanotaan, että "Vaihtotyö on tehtävä siten, että liike voidaan pysäyttää näkyvissä olevalla matkalla".

Jostain syystä tätä ei ole haluttu täällä eikä oikeastaan tutkintaraportissakaan esiin sen kummemmin.

Kuljettaja ei jättänyt noudattamatta yllä mainittua määräystä, koskapa missään vaiheessa ei siirrytty vaihtotyöliikennöintiin. Kuten tutkintaraportista voi edelleen lukea, avustava kuljettaja sai luvan punaisen pääopastimen ohitukseen, mistä luonnollisesti aiheutuu sn 50, jota kuljettaja noudatti.

Oma lukunsa toki on se, olisiko vaihtotyöliikennöintiin pitänyt siirtyä. En ota kantaa siihen, mutta joka tapauksessa vaihtotyön rajoitusta ei rikottu, koska missään vaiheessa ei liikennöity vaihtotyönä.

[Kimmo T. Lumirae]

Jt:n seuraaja, "Sääntö", sanoo, että junan avustaminen on tehtävä vaihtotyötä koskevien säännösten mukaisesti.

Avustavan junan kuljettajan kanssa sovittiin, että kuljettajat ovat (myöhemmin) yhteydessä toisiinsa.

Näin.

Mutta avustava juna ei ollut vielä avustamassa, vaan oli vasta matkalla avustamaan. Se joutui ohittamaan Siurossa seis-opastetta näyttävän pääopastimen, jotta pääsisi jatkamaan matkaa kohti avustettavaa junaa. Avustaminen ei ollut siis tällöin vielä alkanut, ja Onnettomuustutkintakeskuksen raportti ei tästä syystä ota asiaan kantaakaan; tällä kohtaa kaikki tapahtui pykälien mukaisesti.

Avustavan junan kuljettaja olisi todennäköisesti ottanut yhteyttä avustettavaan junaan silloin, kun olisi nähnyt avustettavan junan perän.

Mutta toisin meni.

Ehdotan, että keskustelijat eivät keksi omasta päästään rautatieliikennettä koskevia määräyksiä, vaan pysyttelevät faktoissa, jotka on luettavissa Onnettomuustutkintakeskuksen raportista, joka ei kuitenkaan johtopäätöksissään ole kovin looginen, mm. em. yhteydenottoasian kohdalla.

Paikka on huomattavan kaarteinen ja on hyvin kyseenalaista, olisiko avustavan junan kuljettaja nähnyt himmeästi silloin tällöin hehkuvan loppuopasteen, jos sellainen olisi junan perässä ollut. Joku välähtelevä xenon-putki olisi saattanut näkyä kauaskin, vrt. lentoliikenne.

Ja kuten Topi kirjoitti, ei avustettavan junan vek illmoittanut eikä vahvistanut tarkkaa sijaintia vaan sijainnin arviointi perustui liikenteenohjauksen hakuammuntaan (ks. raportin referaatit radiokeskusteluista), jonka tulos ilmoitettiin avustavalle junalle.

[Jarkko Korhonen]

Lisäyksenä vielä, että eikös vaihtotyönopeus sn ole vedossa jkv käytössä 50, työnnössä 35. Vedostahan tässä oli kyse kun oltiin menossa paikalle vasta. Korjatkaa heti, jos olen väärässä.