Kello 19.20 asiat alkoivat mennä pieleen Tampereen ratapihalla: Pian osa auttajista ei edes tiennyt, mitä he olivat raivaamassa
Onnettomuustutkintakeskus Otkes on saanut valmiiksi raportin 30. marraskuuta vuonna 2023 tapahtuneen rautatieonnettomuuden tutkinnasta.
Tampereen Viinikasta kello 19.20 kohti pohjoista lähteneen dieselveturin pyörät luistivat. Kuljettaja huomasi kelin olevan liukas.
Tavarajuna ohitti Tampereen rautatieaseman raidetta 3 pitkin. Pian sen jälkeen kuljettaja tunsi veturin hyppäävän.
Juna suistui raiteiltaan kello 19.26.
Liikenneohjaaja ilmoitti onnettomuudesta hätäkeskukseen.
Onnettomuustutkintakeskus Otkes on saanut valmiiksi raportin torstaina 30. marraskuuta vuonna 2023 tapahtuneen onnettomuuden tutkinnasta. Onnettomuudessa ei syntynyt henkilövahinkoja, mutta tutkinnassa huomattiin oleellisia puutteita raideturvallisuuden kannalta.
Vauhtia junalla oli suistumishetkellä 19 kilometriä tunnissa. Suistumisen jälkeen juna eteni 52 metriä. Raiteilta suistuivat koko veturi ja ensimmäisen vaunun etummainen teli eli akselisto.
Onnettomuuden osasyinä pidetään kulunutta vaihdetta, veturityypille ominaisia kiskoihin kohdistuvia suuria poikittaisvoimia sekä veturin kuluneita pyöriä.
Vaihteen kuluminen oli havaittu, mutta suunnitellun ratapihan kunnostushankkeen takia radan kunnossapitäjä ei puuttunut siihen. Myöskään tilaaja ei sitä vaatinut. Tutkinnan perusteella nykyiset käytännöt eivät riittävästi huomioi useamman kriittisen rajoilla olevan tekijän yhteisvaikutusta. Tämä johti osaltaan Tampereen onnettomuuteen.
Raivausryhmä
Riihimäeltä lähtenyt raivausryhmä saapui onnettomuuspaikalle kello 22.13. Kaksi tuntia aiemmin paikalle saapunut raivausryhmän johtaja oli arvioinut tehtävän haastavaksi.
Onnettomuudessa ei syntynyt henkilövahinkoja eikä juna kuljettanut vaarallisia aineita, joten pelastuslaitoksen läsnäololle ei nähty tarvetta.
Dr18-veturi on suunniteltu nostettavaksi nosturilla, mutta onnettomuuspaikan sijainti esti ajoneuvonosturin käytön eikä raidenosturia ollut saatavilla. Veturi päätettiin nostaa hydraulisella tunkilla raiteilleen.
Raivausryhmä aloitti nostamisoperaation kello 2.30 sen jälkeen, kun onnettomuuden paikkatutkinta oli saatu päätökseen. Nostoa valmisteltaessa veturin polttoainesäiliössä havaittiin murtuma. Polttoainetta ei ollut päässyt vuotamaan, mutta riski siihen oli olemassa.
Polttoainetta pumpattiin pois säiliöstä 2 000 litraa, kunnes polttoaineen pinta laski murtumakohdan alle. Valmisteluineen pumppaamiseen meni kahdeksan tuntia.
Junan nostaminen aloitettiin onnettomuusiltaa seuraavana päivänä 1. joulukuuta kello 13.05.
Osalle raivausryhmän jäsenistä veturityyppi oli vieras. Ryhmästä kukaan ei ollut nostanut Dr18-veturia tunkilla. Dr18-veturia aiemmin nostaneet olivat käyttäneet nosturia. Raivaajat joutuivat tukeutumaan veturityyppiä käyttävän Fenniarailin asiantuntijuuteen kalustoteknisissä kysymyksissä. Nostokortin eli ohjeiden puutteellisuus on raportin mukaan merkittävä työturvallisuutta heikentävä tekijä.
Raportin mukaan onnettomuuspaikka oli raivauksen näkökulmasta haasteellinen. Veturi piti nostaa poikkeuksellisen korkealle ja sivuttaissiirtopalkki tukea epävakaalle pohjalle. Tunkki kaatui kaksi kertaa raivauksen aikana, mikä aiheuttaa aina työturvallisuusriskin.
Raivaustyöt saatiin valmiiksi 3. joulukuuta kello 22.19. Onnettomuus aiheutti merkittäviä liikennehäiriöitä lähes kolmen vuorokauden ajan.
– Yhteiskunnallisesti raideliikenteellä on suuri merkitys – kuten myös huoltovarmuuden kannalta. Tämänhetkinen strateginen tilanne myös lisää raiteiden ja sen päällä ajavan kaluston merkitystä. Meillä ei yksinkertaisesti ole varaa pitkiin katkoihin liikenteessä – ja vielä pahempaa, ihmishenkien menetykseen. Onnettomuuteen johtaneisiin syihin voidaan puuttua ja niitä voidaan poissulkea, sanoo tutkinnanjohtaja Lasse Laatta Otkesin tiedotteessa.
Turvallisuuspuutteet
– Suistumisuhka onnettomuudessa olleen veturin kaltaisilla, tavaraliikenteessä käytettävillä, 6-akselisilla dieselvetureilla on läsnä ja mahdollinen, Laatta sanoo.
Dr18-vetureita on Suomessa Fenniarailin käytössä kuusi.
Raportin mukaan nykyinen omavalvontaan ja yksittäisten toimijoiden turvallisuusjohtamisjärjestelmiin (SMS) perustuva tutkintamalli ei ole riittävä, sillä useiden tahojen yhteistyötä vaativat ongelmat jäävät helposti huomaamatta.
Otkes suosittaa turvallisuuden parantamiseksi erityisesti vaihteiden kunnossapito-ohjeistusten ja kaluston raja-arvojen selkeää määrittelemistä ja seurantaa sekä raivaustilanteiden yhteistoimintaan varautumista.
Nykyisellään vaihteiden kuntoa valvotaan pääasiassa silmämääräisesti ja ilman järjestelmällisiä mittauksia.
Otkesin suositukset
Väyläviraston tulee varmistaa ohjeistuksien yhtenäisyys ja parantaa niiden saavutettavuutta, määritellä yksiselitteisesti vaihteen kielisovitusalueen kunnossapitotarpeen mittaustapa sekä määrittää vaihteiden kielisovitusalueille tarkat kulumaprofiilit. [2024-S33]
Väylävirasto tarkastelee radan kunnossapitoprosessia siten, että uusintahankkeiden viivästymisen vaikutukset kunnossapitoon huomioidaan tarkemmin kunnossapitoa suunniteltaessa. [2024-S34]
Rautatieliikenteen harjoittajat ja kaluston kunnossapitäjät laativat ohjeen pyörän laipan muodon tarkastukseen ja ottavat ohjeistetun tarkastuksen osaksi pyöräkertojen kunnossapitoa. Lisäksi kaluston pyöräkertojen kulumisseurantaan tulee ottaa käyttöön menettely, jolla voidaan tunnistaa ja ennakoida pyörien kulumista huoltojen välillä. [2024-S35]
Rataverkon haltijat, rautatieliikenteen ja raivaustoiminnan harjoittajat sekä kaluston kunnossapitäjät sopivat yhteistyömenettelyt raivaustilanteisiin sujuvan raivaustoiminnan varmistamiseksi. Lisäksi toimijat selvittävät ennakoivasti käytössä olevat välineet ja resurssit sekä sopivat niiden käytöstä ja viestinnästä raivaustilanteissa. [2024-S36]
Rataverkon haltijat ja kuusiakselisia vetureita käyttävät rautatieliikenteen harjoittajat määrittelevät yhdessä turvallisen liikennöinnin varmistavat turvamarginaalit sisältävät raja-arvot kaluston pyöräkertojen ja radan kulumalle, huomioiden eri tekijöiden yhteisvaikutus. [2024-S37]
https://www.iltalehti.fi/kotimaa/a/d1a6fd78-bad7-4784-8aaa-f357f69dd479